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• *聯絡人
• *聯絡電話
• 醫院照顧/居家照顧
  醫院照顧居家照顧
• *地點(如: 醫院名稱、居住地點)
• 被照顧者性別
  男女
• 被照顧者年齡
• 被照顧者身高、體重
• *床位種類
  居家照顧急診一般病床隔離病房確診隔離病房(專責病房)其他
• 目前症狀(可複選)
  中風術後外傷骨折糖尿病發燒疥瘡攣縮壓瘡/褥瘡癌症肺結核等法定傳染病脊椎受傷心臟疾病肝臟疾病腸胃道疾病腎臟疾病失明失智憂鬱症帕金森氏症體重超過80公斤有攻擊傾向COVID陽性確診其他，請填寫於後方備註。
• 需求項目(可複選)
  陪伴洗澡/擦澡/清潔換位移位翻身拍背餵食餵食備餐如廁更換尿布管灌其他
• 管線(可複選)
  無鼻胃管氣切管尿管胃造口腸造口引流管氧氣罩其他
• 飲食狀況
  請選擇正常飲食軟食禁食流質食物低渣食物營養針其他
• 睡眠狀態
  請選擇晚上不睡覺時常昏睡睡眠很固定睡眠時間不固定
• 預約日期、預計天數
• 是否指定照服員性別
  男女不指定
• 指定台籍/外籍
  台籍外籍不指定
• 備註事項
• *驗證碼